Введение
Появление и распространение коронавируса нового типа (COVID-19) поставило перед мировым здравоохранением беспрецедентную задачу. Значительные перемены произошли и в хирургии в соответствии с внедрением временных принципов лечения хирургических больных. Как до, так и после объявления 11 марта 2020 г. Всемирной организацией здравоохранения пандемии новой коронавирусной инфекции в работе хирургических стационаров и отделений в большинстве стран мира произошли существенные изменения, направленные на оптимизацию работы соответствующих служб на время пандемии. Следует отметить, что, несмотря на повсеместную приостановку значительной части плановых оперативных вмешательств, говорить о снижении нагрузки на хирургические подразделения не приходится. При этом хирурги столкнулись с необходимостью проведения оперативных вмешательств как у больных без подозрения на коронавирусную инфекцию, но уже в условиях пандемии, так и у пациентов с возможным и подтвержденным инфицированием COVID-19.
После того как были опубликованы первые работы о проведении хирургических операций в вышеописанных условиях, можно выделить ряд вопросов, которые наиболее активно обсуждаются, а именно: отбор пациентов для выполнения плановых и срочных оперативных вмешательств; особенности выбора вмешательств для оперативного лечения онкологических больных; возможность проведения эндоскопических операций вообще и в ургентном порядке у пациентов, инфицированных COVID-19; принципы организации деятельности хирургического отделения и операционной, а также особенности обеспечения безопасности персонала при операциях у инфицированных больных; тактика операций у пациентов с подтвержденной или подозреваемой инфекцией COVID-19. Рассмотрим данные вопросы подробнее.
Отбор пациентов для выполнения оперативных вмешательств в условиях пандемии COVID-19
Одним из главных адаптационных механизмов для систем здравоохранения большинства стран в условиях пандемии стала остановка плановой госпитализации хирургических больных, за исключением пациентов с онкологическими заболеваниями [1—3]. Такое решение позволяет в текущий момент снизить риск инфицирования медицинского персонала и пациентов, а также высвободить кадровые и материальные ресурсы для лечения больных с COVID-19. Следует также учитывать, что проведение оперативных вмешательств может повлиять на течение инфекции в случае заражения в послеоперационном периоде. Имеются данные, на наш взгляд, очень важные и, к сожалению, мало обсуждаемые в литературе, что у пациентов, оперированных в течение месяца, предшествующего заражению COVID-19, в 75% случаев развивалась тяжелая форма коронавирусной болезни [4]. Поэтому хирургические службы на фоне пандемии в основном сконцентрированы на оказании экстренной помощи.
С другой стороны, прекращение проведения плановых оперативных вмешательств может привести к обострению хронических хирургических заболеваний у значительной части пациентов с последующим увеличением количества экстренных вмешательств [5]. Кроме того, после окончания пандемии следует ожидать многократного возрастания нагрузки на хирургические службы из-за отложенных операций.
Важнейшим условием для организации работы хирургических подразделений в условиях пандемии считают стратификацию риска заражения пациентов на этапе госпитализации. S.S.N. Goh и соавт. [6], на основании опыта начальной стадии эпидемии в Сингапуре, предлагают разделять поступающих больных на 3 группы: пациенты с подтвержденной или подозреваемой инфекцией, пациенты со значимым риском инфицирования и больные с низким риском инфицирования. Отмечается, что в первых двух случаях необходимо обеспечить выделенный маршрут поступления пациентов. О необходимости раздельной маршрутизации пациентов также говорят N.M. Mariani и соавт. [5], отмечая необходимость взятия назофарингеального мазка для ПЦР-диагностики за 5 дней до операции у пациентов, которым будет проводиться плановое оперативное лечение. Авторы также заявляют о необходимости ношения всеми пациентами во время пребывания в стационаре масок и перчаток. И естественно, говорится о необходимости применения медицинским персоналом средств индивидуальной защиты (СИЗ).
Взаимодействие хирурга и пациента также приобретает важнейшее значение в период пандемии. J.J. Tuech и соавт. [7] подчеркивают, что в случае невозможности проведения оперативного лечения в настоящий момент и ожидания его выполнения пациента необходимо подробно проинформировать о дальнейшей тактике. При этом в качестве ключевых моментов сформулировано следующее: обсуждение индивидуального плана ухода, наиболее подходящего для пациента в период эпидемии; проведение терапевтического лечения, которое не предполагает строгих сроков хирургического вмешательства; осуществление борьбы с недоеданием и обезвоживанием путем сбалансированного питания; уменьшение возможного повреждения иммунной системы с помощью отказа от агрессивных методов лечения; отказ от необязательных посещений клиники и госпитализаций, которые бы способствовали заражению вирусом; психологическая поддержка пациентов, у которых ожидается выполнение операций большого объема, например, при заболеваниях сердца, злокачественных опухолях.
Следует заметить, что разделение пациентов на больных, требующих и не требующих экстренного (срочного) оперативного лечения, не всегда представляет собой простую задачу. Например, A. Al-Jabir и соавт. [8, 9] отмечают, что определение приоритета в оказании хирургической помощи во время пандемии должно основываться на анализе баланса потребностей пациентов и доступности ресурсов. Адаптируя принципы Европейской ассоциации урологов, авторы предлагают учитывать следующие факторы.
1. Влияние задержки на результаты хирургического лечения.
2. Возможность осуществления альтернативных процедур, сопровождающихся уменьшением требований к материально-техническому обеспечению.
3. Наличие сопутствующих заболеваний и/или повышенный риск развития осложнений.
4. Наличие угрозы для жизни, если операция не будет выполнена немедленно.
5. Угроза постоянной дисфункции органа, если операция не будет осуществлена немедленно.
6. Риск быстрого прогрессирования тяжелых симптомов и самого заболевания в случае, если операция не будет проведена в кратчайшие сроки.
На отсутствие единого мнения о том, какие виды неотложных процедур следует проводить и при каких обстоятельствах, обращают внимание K. Søreide и соавт. [10]. Отмечается, что для определения объема и типа манипуляций следует учитывать продолжительность операции, возможности для проведения интенсивной терапии, ожидаемую продолжительность пребывания в стационаре, место выполнения хирургического вмешательства и риск образования аэрозольных капель. Следует также рассматривать влияние задержки вмешательства (2, 4, 8 нед или дольше) на результат и возможности альтернативных нехирургических вариантов лечения. Дополнительно авторы указывают на то, что уже сейчас необходимо начинать планирование деятельности хирургических подразделений после стихания пандемии для уменьшения последствий от сокращения плановой хирургической активности. Иллюстрацией неоднозначного изменения подходов к экстренной хирургии в условиях распространения новой коронавирусной инфекции может служить работа M.E. Kelly и соавт. [11]. Этот авторский коллектив из Ирландии изучил результаты лечения 18 пациентов, поступивших в стационар с начала марта 2020 г. с клинической картиной острого аппендицита. В 11 (61%) случаях проведено консервативное лечение. Средняя продолжительность госпитализации больных, которым операцию не выполняли, составила 3,5 дня против 2 дней у больных, которым произвели аппендэктомию. При последующем телефонном опросе через неделю после выписки у 54% пациентов из группы консервативного лечения отмечены ощущения абдоминального дискомфорта, хотя никто из них повторно не посещал стационар или семейного врача. Авторы отмечают, что, несмотря на влияние пандемии COVID-19, необходимо все-таки придерживаться общепринятых хирургических принципов, включающих «решение проблемы путем устранения причины, а не симптома».
Ряд международных профильных сообществ представили рекомендации относительно изменения подходов к плановому оперативному лечению больных в условиях распространения COVID-19. В частности, Европейское герниологическое общество (EHS) указывает на необходимость отложить операции по поводу неосложненных грыж живота [12]. При этом сразу после появления возможности возобновления плановой хирургической деятельности рекомендовано проводить операции по приоритетному принципу — сначала у пациентов с рецидивными грыжами с выраженной клинической симптоматикой, затем у больных с высоким риском развития тяжелых осложнений в случае инфицирования COVID-19, требующих этапного реконструктивного лечения, и пациентов с высоким риском развития осложненных форм заболевания, далее у пожилых пациентов с ожирением, хроническими заболеваниями, параумбиликальными грыжами диаметром более 3—4 см и лишь потом у больных с малосимптомными формами грыж.
Международная федерация хирургии ожирения и метаболических нарушений (IFSO) также рекомендует приостановить выполнение всех плановых операций [13], отмечая, что у больных с алиментарно-конституциональным ожирением и метаболическим синдромом повышенный риск инфицирования COVID-19 и развития осложненных форм коронавирусной болезни. При этом в ряде публикаций о влиянии распространения COVID-19 на хирургию ожирения [14, 15] отмечается, что после окончания острой фазы пандемии бариатрические хирурги могут столкнуться с возрастающим количеством пациентов, нуждающихся в оперативном лечении по поводу ожирения и метаболических нарушений.
Изменение хирургической активности в условиях пандемии демонстрирует ретроспективный анализ M. Di Martino и соавт. [16]. При изучении структуры выполненных оперативных вмешательств в университетской клинике SERMAS (Мадрид) с 17 февраля по 31 марта 2020 г. отмечено, что количество операций в это время сократилось до 213 — 59 (27,8%) плановых вмешательств при онкологических заболеваниях, 97 (45,5%) плановых операций при иных заболеваниях и 57 (26,7%) экстренных вмешательств. Среди оперированных было 15 (7%) пациентов, инфицированных COVID-19: у 10 (16,9%) больных операция выполнена по поводу онкологического заболевания, у 1 (1%) пациента плановое оперативное лечение проведено при неонкологическом заболевании, 4 (7%) больных оперированы в экстренном порядке. Тяжелая форма коронавирусной болезни зафиксирована у 5 пациентов, из них 4 страдали онкологическими заболеваниями. Летальные исходы отмечены в 3 (1,4%) случаях на фоне ухудшения течения респираторной инфекции.
В вопросе об отмене плановых оперативных вмешательств большой интерес представляет математический прогноз группы исследователей по количеству отмененных плановых операций в 190 странах мира в течение пиковых 12 нед пандемии [17]. В соответствии с данным прогнозом по наиболее оптимистическому сценарию 28 404 603 операции будут отменены или отложены из-за COVID-19 (по 2 367 050 операций в неделю). Общая доля отмененных операций оценивается 72,3%. Просчитано, что при увеличении после стихания пандемии количества оперативных вмешательств на 20%, потребуется около 45 нед, чтобы ликвидировать отложенную потребность в операциях, вызванную COVID-19. В связи с возможной перегрузкой хирургических подразделений в сложившейся ситуации N. Rajan и соавт. [18] предлагают использовать возможности амбулаторных хирургических центров для проведения ряда плановых операций после окончания пандемии.
Таким образом, отбор пациентов для проведения хирургических операций в условиях распространения новой коронавирусной инфекции представляет собой непростую задачу и требует учета множества факторов, характеризующих как состояние больного, так и возможности системы здравоохранения, а также оценку эпидемической обстановки в конкретное время.
Оперативное лечение онкологических больных в условиях пандемии COVID-19
Пациенты, страдающие онкологическими заболеваниями, — категория больных, у которых отмена или длительная задержка запланированного оперативного лечения в большинстве случаев не представляется возможной даже при пандемии. Однако в условиях распространения COVID-19 для таких пациентов также разрабатываются специфические рекомендации и принципы, направленные на оптимизацию процесса оказания хирургической помощи [19]. В частности, Обществом хирургической онкологии (США) разработаны подробные рекомендации [20], характеризующие ситуации у онкологических больных, в которых показано немедленное проведение операции в условиях пандемии, и ситуации, в которых возможно отложить хирургическое лечение.
Основанием для разработки этих рекомендаций послужили потенциальная нехватка СИЗ; возможная нехватка медицинского персонала вследствие заболевания, карантина и дистанционной работы; потенциальная нехватка коечного фонда, реанимационных коек, аппаратов искусственной вентиляции легких; стремление к максимальному социальному дистанцированию. К формам онкологических заболеваний, при которых следует отложить оперативное вмешательство, в данных рекомендациях отнесены, например, протоковая карцинома молочной железы in situ, малигнизированные полипы толстой кишки и ранний колоректальный рак, местнораспространенный рак толстой кишки после неоадъювантной химиотерапии, рак гепатопанкреатобилиарной зоны, отвечающий на проведение неоадъювантной химиотерапии.
S.V.S. Deo и соавт. [21] предложили ряд принципов для обеспечения наиболее рационального и безопасного хирургического лечения онкологических больных.
1. Определяющими условиями принятия решения в отношении онкохирургии во время пандемии COVID-19 следует считать эпидемическую обстановку, наличие медицинских ресурсов, факторы, связанные с состоянием пациента, и опухоли.
2. Мультидисциплинарный подход к лечению должен осуществляться с использованием виртуальных технологий и вовлечением специалистов различного профиля для совместного принятия решений.
3. Необходимо вовлечение пациента и членов его семьи в процесс принятия решений и документирование принятых решений.
4. Требуется сократить до минимума посещения новыми пациентами стационаров и осуществлять проведение только действительно необходимых диагностических исследований.
5. Целесообразно проведение телемедицинских консультаций для больных, которые уже завершили лечение.
6. Любое планирование лечения должно производиться в контексте текущей эпидемиологической ситуации и возможного ее развития.
7. При возникновении экстренных ситуаций у онкохирургических больных необходимо придерживаться всех мер предосторожности, рекомендованных для осуществления неотложной хирургической помощи.
8. Решения относительно плановых операций должны быть индивидуализированы на основе вида, стадии заболевания, доступности вариантов нехирургического лечения и состояния медицинских ресурсов.
9. При возможности должны быть предложены варианты нехирургического лечения с последующим планированием операции.
10. Хирургическое вмешательство должно быть предложено пациентам, которым нехирургические варианты лечения недоступны или у которых отсрочка операции снижает шансы на выживание.
11. Необходимо предусмотреть возможность для задержки планового хирургического лечения у пациентов с наименее агрессивным течением и медленным ростом опухоли (дифференцированный рак щитовидной железы, рак простаты, базально-клеточный рак и т. д.).
12. Следует избегать во время операции возникновения биологического аэрозоля, в том числе при эндоскопии и лапароскопии.
13. Необходимо привлекать анестезиолога-реаниматолога для совместного планирования хирургического вмешательства, реанимационного и послеоперационного периодов.
Следует отметить, что ряд авторов оценили подходы к хирургическому лечению онкологических больных в условиях пандемии в зависимости от локализации опухоли. M.K. Tasoulis и соавт. [22] считают, что отсрочка операции по поводу рака молочной железы, если она была признана безопасной после междисциплинарного консилиума, способствует социальному дистанцированию, тем самым снижая риск инфицирования COVID-19 для пациентов и медицинского персонала. В данном контексте особое внимание уделяется вопросу об оперативном лечении пациентов с опухолями головы и шеи, так как при соответствующей локализации новообразования в процессе операции и нахождения пациента в стационаре наибольший риск распространения инфекции как для больного, так и для медицинского персонала [23—25].
Отмечается, что при выполнении операций по поводу опухолей головы и шеи необходимо использование операционной бригадой полного комплекта СИЗ для профилактики распространения инфекции, даже если пациент относится к группе низкого риска инфицирования. С учетом данных положений A.R. Shaha [26] предложил принципы принятия решения о необходимости выполнения оперативного вмешательства в условиях пандемии у пациентов с опухолями щитовидной железы. По мнению автора, операция может быть отложена у большинства больных с медуллярным и папиллярным раком, пациентов с микрокарциномами, рецидивным раком щитовидной железы, доброкачественными опухолями любых размеров, кроме случаев развития компрессионного синдрома.
Для хирургического лечения больных с раком пищевода также обсуждается повышенный риск развития осложнений в условиях распространения COVID-19 [27]. Данный факт объясняется тем, что частота серьезных послеоперационных респираторных осложнений у таких пациентов и так высока — достигает 25%. Следовательно, тяжелый острый респираторный синдром, который может развиться при присоединении COVID-19, представляет дополнительную и чрезвычайно значимую опасность. Поэтому при раке пищевода предлагается дополнительная стратификация рисков, основанная на стадии и скорости прогрессирования заболевания с целью определения возможности отложить оперативное вмешательство. В то же время отмечается [28], что необоснованная задержка операции может кардинально ухудшить результаты лечения.
С учетом описанных положений следует отметить, что в онкохирургии в условиях пандемии COVID-19 существует тенденция к откладыванию ряда плановых оперативных вмешательств на более поздний срок с целью защиты пациентов и медицинского персонала от инфицирования. В то же время выполнение в намеченные сроки операций пациентам, у которых промедление может привести к значимому прогрессированию заболевания и снижению шансов на выживание, представляется совершенно необходимым независимо от эпидемиологической ситуации.
Эндоскопические операции в условиях пандемии COVID-19
Вопрос о целесообразности выполнения эндоскопических операций на фоне распространения коронавирусной инфекции возник в связи с опасениями, что при эндоскопическом, в частности лапароскопическом, доступе, повышен риск заражения медицинского персонала, находящегося в операционной, за счет образования большего объема аэрозольной дымовой смеси, потенциально содержащей вирусные частицы [29—31]. В частности, в совместных рекомендациях Общества американских гастроинтестинальных и эндоскопических хирургов (SAGES) и Европейской ассоциации эндоскопической хирургии (EAES) отмечена возможность увеличения риска инфицирования персонала операционной во время выполнения лапароскопических операций [32].
Для профилактики заражения COVID-19 в этих рекомендациях предлагается придерживаться следующих принципов:
1. Пациенты до операции должны быть предварительно проверены на COVID-19, в случае положительного анализа операцию необходимо отложить (при возможности) или должны быть предприняты дополнительные меры по защите персонала.
2. Если возможно, интубация и экстубация трахеи должны проводиться в помещении с отрицательным давлением.
3. Должны быть использованы отдельные операционные залы для пациентов с подозреваемой или подтвержденной инфекцией.
4. В операционной должно находиться минимальное число необходимого персонала, всем следует использовать СИЗ.
5. Необходимо применять минимально возможные настройки мощности для электрохирургического оборудования.
6. Использование монополярной электрокоагуляции, ультразвуковых ножниц и современных биполярных устройств следует свести к минимуму для уменьшения объема биологического дымового аэрозоля. Целесообразно использовать дымоотсосы.
7. Оборудование, используемое во время операций у пациентов с подозреваемой или подтвержденной инфекцией, следует стерилизовать отдельно.
8. Разрезы для троакаров во время лапароскопических операций должны быть как можно меньше, чтобы не допускать утечки газа из брюшной полости.
9. Давление инсуффлируемого углекислого газа следует поддерживать на минимальном уровне, а также использовать системы удаления дыма или фильтрации.
10. В конце лапароскопической операции или при конверсии доступа перед выведением троакаров газ из брюшной полости должен быть тщательно удален через систему фильтрации в случае образования дымового аэрозоля во время вмешательства.
Существуют также работы, в которых показан отказ от выполнения лапароскопических операций у больных с подтвержденной или подозреваемой новой коронавирусной инфекцией. Например, G. Alemanno и соавт. [33] предпочитают у пациентов этой категории во всех экстренных случаях выполнять диагностическую лапаротомию. Y. Gao и соавт. [34] у пациентов, поступивших с клиникой «острого живота», также во всех случаях предпочли осуществление диагностической лапаротомии, отказавшись от лапароскопических вмешательств. G. Bogani и соавт. [35] указывают, что у них есть опасения, связанные с использованием минимально инвазивных хирургических технологий у больных, потенциально инфицированных COVID-19. Учитывая важность профилактики распространения инфекции, особенно среди медицинских работников, авторы рекомендуют применять минимально инвазивные методы, отличные от традиционных лапароскопических вмешательств, в том числе изобарические (т. е. вмешательства при нормальном внутрибрюшном давлении, например, операции из открытого мини-доступа) мини-инвазивные и робот-ассистированные операции. Отмечается, что подобные методы операций также уменьшают влияние на дыхательную систему пациента, позволяя отказаться от положения Тренделенбурга и снижая внутрибрюшное давление.
В рекомендациях, разработанных Обществом эндоскопических и лапароскопических хирургов стран Азии (ELSA), напротив, приводятся данные, что нет достоверных сведений, свидетельствующих в пользу или против лапароскопической хирургии в условиях пандемии COVID-19, а показания к проведению лапароскопических операций следует считать неизменными [36].
В то же время для повышения безопасности процесса хирургического лечения больных с использованием минимально инвазивных технологий предложен ряд положений, среди которых следует выделить наиболее значимые.
1. Разрезы для введения троакаров должны иметь минимальную длину, чтобы не допускать утечки воздуха.
2. Следует использовать одноразовые троакары.
3. Наложение пневмоперитонеума должно выполняться с использованием техники, с которой хирург наиболее знаком.
4. Поддержание пневмоперитонеума должно осуществляться при наиболее низком давлении (10—12 мм рт. ст.) и низкой скорости потока.
5. Эвакуация пневмоперитонеума должна проводиться через систему фильтрации.
6. Следует избегать использования двусторонних инсуффляторов для предотвращения колонизации контура оборудования возбудителем.
7. Необходимо уменьшить объем хирургического дыма, сократить время использования и мощность устройств для электрокоагуляции, избегать длительной коагуляции и диссекции в одном месте.
8. Должны быть использованы системы удаления хирургического дыма.
9. Следует использовать одноразовые инструменты.
10. Установку дренажей целесообразно проводить только в случае крайней необходимости.
Похожие рекомендации содержаться и в письме Аргентинского общества лапароскопической хирургии (SACIL), представители которого считают, что при условии соблюдения необходимых мер профилактики распространения инфекции выполнение лапароскопических операций должно быть продолжено, в частности, в экстренных случаях [37].
В контексте ряда критических замечаний в отношении эндоскопической хирургии в условиях пандемии COVID-19 представляют интерес обратные доводы, представленные международным Обществом роботической хирургии [38]. В них отмечается, что в настоящее время нет достоверных данных, свидетельствующих о наличии вируса COVID-19 в пневмоперитонеальном газе, а также нет четких доказательств того, что вирус находится в кровотоке у пациентов, инфицированных COVID-19; при этом сохраняется неопределенность в отношении наличия вируса вне дыхательных путей.
Авторы подчеркивают, что передача вируса была зафиксирована в ограниченных предварительных исследованиях, а опасения в отношении COVID-19 и эндоскопической хирургии, высказанные хирургическими обществами, такими как SAGES, основаны на низком уровне доказательств. В то же время открытые операции не лишены риска передачи вирусной инфекции и повышают нагрузку на систему здравоохранения, увеличивая занятость больничной койки при более длительном пребывании больных в стационаре.
На то, что лапароскопические вмешательства позволяют сократить сроки госпитализации больных, а это является чрезвычайно важным в условиях пандемии, обращают внимание и S.A. Bonapasta и соавт. [39]. При этом высказывается мнение, что системы эвакуации дыма, предлагаемые к использованию в большинстве рекомендаций, могут быть недостаточно эффективными, а их закупка ложится дополнительным бременем для систем здравоохранения, которые и так уже находятся под давлением. Основными принципами для снижения риска вирусного воздействия авторы считают сокращение времени использования электрохирургических инструментов и отказ от применения ультразвукового скальпеля. Так как выполнение лапароскопических операций позволяет поддерживать большее количество свободных коек, C. Yeo и соавт. [40] также указывают на необходимость продолжить практику применения минимально инвазивных технологий в условиях пандемии при обеспечении персонала операционной СИЗ.
M.H. Zheng и соавт. [41] на основании объединенного опыта, полученного в разгар эпидемии в Китае (Шанхай) и Италии (Милан) представили свои рекомендации, направленные на достижение максимального уровня безопасности при выполнении эндоскопических операций. Кроме ранее рассмотренных принципов, авторы обращают внимание на необходимость во время операции уменьшить время нахождения пациента в позиции Тренделенбурга, что сводит к минимуму влияние пневмоперитонеума на функцию легких и кровообращение, а также снижает восприимчивость к микроорганизмам. Кроме того, отмечается что инструментарий, используемый у пациентов с подозрением или подтвержденным инфицированием COVID-19, должен проходить отдельную стерилизацию с последующей маркировкой. Авторы считают, что хирургическая госпитальная база должна быть разделена на 2 основные категории: специализированные центры для пациентов с положительным анализом на COVID-19 и больницы для неотложной хирургии и срочных онкологических операций у пациентов с отрицательным анализом на COVID-19. При этом хирургическим бригадам должно быть разрешено перемещаться из стационара одного типа в учреждения (корпуса) другого типа.
Таким образом, мнения относительно выполнения эндоскопических операций в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции следует признать противоречивыми. Однако тенденция к отказу от проведения лапароскопических вмешательств в начале пандемии постепенно сменяется возвратом к полноценному применению эндоскопических технологий после разработки комплексных рекомендаций, направленных на профилактику распространения инфекции во время выполнения операций.
Принципы организации деятельности хирургического отделения и операционной в условиях пандемии COVID-19
Правильная организация деятельности отделения и операционного блока является важнейшим условием для обеспечения безопасного выполнения хирургических операций в условиях распространения новой коронавирусной инфекции [42—44].
Одним из рассматриваемых принципов в данном контексте является зонирование хирургического отделения. Например, S. Flemming и соавт. [45] предлагают в случае работы с инфицированными больными разделять хирургическое отделение на 3 отдельные зоны:
— зону для больных с подтвержденным диагнозом;
— зону для больных с потенциальным инфицированием;
— «чистую» зону (комнаты для персонала, санитарные и технические помещения).
Для работы операционного отделения авторы предлагают придерживаться следующих принципов:
1. В операционном блоке следует оборудовать предоперационную комнату с системой отрицательного давления и отдельным входом, которая должна располагаться вдали от зон с интенсивным передвижением персонала. Предоперационная комната должна использоваться для надевания и снятия СИЗ, а также в качестве места для хранения лекарств и хирургических материалов, которые могут понадобиться во время операции. При отсутствии выделенной предоперационной комнаты следует зарезервировать дополнительную оцепленную/помеченную зону.
2. Предметы, не являющиеся необходимыми для выполнения операции (например, ручки, телефоны, ключи), должны быть оставлены за пределами «грязной» зоны. Все предметы, необходимые для проведения операции, должны быть продезинфицированы и немедленно утилизированы после использования в соответствии с гигиеническими нормами — руководящими принципами местных и правительственных органов, внутренними санитарными правилами в больницах.
3. Вход и выход персонала из операционной должен быть сведен к минимуму. По данной причине в предоперационной комнате необходимо обустройство дополнительного шлюза для передачи недостающих предметов в операционную.
4. После операции не следует перемещать пациента в отделение послеоперационного наблюдения. Из операционного зала больного необходимо сразу перевести непосредственно в хирургическое отделение или в отделение интенсивной терапии.
5. Маршрут перемещения пациента между операционной и палатой должен быть максимально коротким, прямым и иметь приоритет перед другими перемещениями внутри стационара. Если пациент не интубирован, то целесообразно перемещение пациента в хирургической маске.
6. Для достижения максимально короткого времени пребывания медицинского персонала в «грязной» зоне следует использовать соответствующие способы хирургического вмешательства.
7. Интубация, вентиляция и экстубация должны проводиться в рамках действующих в настоящее время рекомендаций анестезиологических ассоциаций.
8. Должен быть составлен список людей, вовлеченных в хирургическое вмешательство, чтобы иметь возможность осуществлять мониторинг их состояния.
G. Orthopoulos и соавт. [46] предлагают разделить маршрутизацию инфицированных пациентов, поступающих в хирургический стационар, на четыре условные фазы:
1) предоперационная (вовлеченный персонал должен быть предупрежден о поступлении больного с положительным анализом на COVID-19; поступление и состояние больного необходимо заранее обсудить с бригадой скорой медицинской помощи; предметы и материалы, которые не являются необходимыми для выполнения операции, должны быть оставлены вне операционной, подготовленной для выполнения вмешательства у инфицированного больного; транспортировка пациента в операционную должна быть начата только после того, как были подготовлены медицинский персонал и операционный зал);
2) бригада для транспортировки больного (2 сотрудника операционного блока и 1 сотрудник для обеспечения беспрепятственного проезда в операционную) должна быть обеспечена СИЗ; должен быть предоставлен немедленный доступ в операционный зал без остановок в предоперационных зонах ожидания; в больничной палате после транспортировки необходимо провести замену постельного белья и дезинфекцию;
3) интраоперационная (интубацию трахеи целесообразно проводить с использованием одноразового видеоларингоскопа; хирургическая бригада должна входить в операционный зал после завершения интубации; необходимо разумное использование хирургических энергий и устройств, которые могут генерировать биологический дымовой аэрозоль во время лапароскопических, торакоскопических и открытых вмешательств; целесообразно проведение операции у больного с COVID-19 одной бригадой, чтобы уменьшить количество входов/выходов персонала);
4) послеоперационная транспортная (последовательность действий должна быть обратной предоперационной транспортной фазе).
Дополнительно отмечается, что материалы для патоморфологического анализа должны быть помещены в дезинфицированный контейнер с соответствующей маркировкой и доставлены непосредственно в лабораторию; после окончания вмешательства в операционной должна быть проведена обработка в соответствии с официально принятым протоколом, а все оборудование должно быть оставлено в операционном зале до завершения дезинфекции.
F. Dexter и соавт. [47] считают, что при большом потоке хирургических больных необходимо задействовать несколько операционных залов для инфицированных пациентов так, чтобы хирургическая бригада перемещалась для выполнения вмешательств из первого зала во второй, пока в первом проводится дезинфекция. G.A. Brat и соавт. [48] обращают внимание на воздухообмен в операционном блоке и рекомендуют применять системы для создания отрицательного давления. Также указывается, что для обеспечения полного воздухообмена при недоступности помещений с отрицательным давлением необходимо не менее 30 мин.
Как уже было отмечено, существуют опасения, связанные с возможностью инфицирования персонала, находящегося в операционной, хирургическим дымом и аэрозолем, потенциально содержащими вирусные частицы. Поэтому даже при отсутствии достаточной доказательной базы в настоящее время рекомендуется применение дополнительных технических устройств — дымоотсосов, фильтров, электростатических осадителей частиц [49, 50]. Здесь необходимо отметить, что отношение к удалению хирургического дыма в нашей стране и западных странах сильно различается. Там уже давно дымоотсосы широко внедрены в обыденную практику, за этим строго следит охрана труда, так как хирургический дым содержит множество канцерогенов в высокой концентрации, это продукт высокотемпературного пиролиза тканей больного. Он содержит обугленные фрагменты, клеточные элементы, дыхательные аэрозоли и изменчивый комплекс органических веществ. Вирусная составляющая дыма представлена папилломавирусами, вирусами гепатита и иммунодефицита. Сейчас к этому добавилась и опасность заражения коронавирусом всей бригады. Нам всем надо срочно озаботиться оснащением всех операционных дымоотсосами. Если в традиционной хирургии эта проблема является чисто материальной, то в эндоскопической возникает ряд вопросов, но их тоже можно решить, собственно существует два предложения — использование фильтров от дыхательных аппаратов или приобретение уже появившихся инсуффляторов с фильтрами.
Обсуждаются также вопросы непосредственной защиты органов дыхания медицинского персонала. И если в стандартных ситуациях защиту, предоставляемую респираторами № 95, признают достаточной, то для защиты во время манипуляций, сопровождаемых высоким риском образования биологического аэрозоля, считают целесообразным применением респираторов с более высоким классом защиты. B.E. Howard [51] в таких ситуациях рекомендует применять усиленные респираторы-полумаски типа PAPR и регулируемые респираторы-маски для очистки воздуха типа CAPR. В качестве системы очистки рекомендуется использование фильтра P100, который обеспечивает защиту от 99,97% частиц размером 0,3 мкм. Для сравнения, респиратор № 95 способен отфильтровать до 95% частиц размером 0,3 мкм. В качестве еще одной меры защиты от биологического аэрозоля предлагается использование пластиковых барьерных коробов, устанавливаемых на операционный стол, например, во время выполнения интубации трахеи [52].
Очевидно, что, кроме защиты органов дыхания, для проведения операций в условиях пандемии COVID-19 члены хирургической бригады нуждаются и в других СИЗ. F. Coccolini и соавт. [53] предлагают следующий набор СИЗ для использования в операционной: маска для лица класса защиты FFP2 или класса защиты FFP3 (в случае операций с высоким риском образования аэрозольных частиц); одноразовый водонепроницаемый халат с длинными рукавами или изолирующий комбинезон; двойная пара одноразовых нитриловых перчаток; защитные очки или экран; одноразовый головной убор; одноразовые высокие бахилы; спиртосодержащий раствор для обработки рук.
К важным мероприятиям, помогающим организовать работу хирургического отделения в условиях пандемии COVID-19, также относят широкое внедрение телемедицинских технологий [54, 55]. Например, A.A. Hakim и соавт. [56] отмечают, что проведение телемедицинских консультаций позволяет не только сократить количество визитов пациентов в клинику на предоперационном этапе, но и уменьшить количество посещений в послеоперационном периоде. В частности, подобным образом может осуществляться контроль за состоянием послеоперационной раны.
Следует подчеркнуть, что правильное проведение организационных мероприятий позволяет значительно снизить риск распространения новой коронавирусной инфекции в процессе деятельности хирургических служб, а также продолжить осуществление хирургической помощи в максимально возможном объеме.
Тактика оперативного лечения у больных с подтвержденным или подозреваемым инфицированием COVID-19
К настоящему времени рядом авторов с наибольшим опытом хирургического лечения больных с подтвержденной или подозреваемой новой коронавирусной инфекцией представлены дополнительные принципы, касающиеся тактических и технических аспектов оперативных вмешательств у пациентов этой категории. Ряд подобных рекомендаций, таких как необходимость уменьшения объема образования биологического дымового аэрозоля и сокращения числа устанавливаемых дренажей, уже обсужден выше, но следует рассмотреть и другие предложения.
M. Zizzo и соавт. [57] на основании опыта, полученного в госпитале, расположенном в Итальянском регионе Эмилия-Романья, отмечают, что начало коронавирусной болезни может сопровождаться симптомами поражения желудочно-кишечного тракта, что может быть ошибочно принято за симптоматику «острого живота» или развитие послеоперационного осложнения. Поэтому все пациенты, которым показано экстренное оперативное вмешательство, должны быть обследованы с применением КТ органов брюшной полости и органов грудной клетки. Кроме того, авторы рекомендуют при планировании оперативного вмешательства избирать операции с наименьшим риском осложнений и малой вероятностью повторного вмешательства. Например, рекомендуется отдавать предпочтение наложению стомы, а не межкишечного анастомоза. M. Grelat и соавт. [58] также указывают на то, что клиническая дифференциальная диагностика послеоперационных осложнений и проявлений COVID-19 может быть затруднена. L. Lepre и соавт. [59] сообщают о соответствующем клиническом наблюдении — пациентке, поступившей в стационар в экстренном порядке с разлитой болью в животе и без указания на контакт с больными новой коронавирусной инфекцией. По данным КТ органов брюшной полости диагностировано большое количество жидкости в брюшной полости и растяжение кишечных петель в правой подвздошной области. При выполнении лапаротомии выявлен заворот тонкой кишки в области илеоцекального угла с ишемией около 40 см подвздошной кишки. Произведена резекция кишки с наложением анастомоза. На 3-й день после операции у пациентки отмечено повышение температуры тела выше 38,0 °C без какой-либо иной симптоматики. Затем развилась диарея до 5—6 раз в сутки. На основании клинической картины заподозрена недостаточность межкишечного анастомоза, однако при проведении КТ органов брюшной полости признаков патологических изменений не обнаружено. Лихорадка продолжалась, а на 14-й день после операции, по данным КТ органов грудной клетки, выявлены изменения в легких, характерные для COVID-19. После этого диагноз новой коронавирусной инфекции был подтвержден лабораторно. Этот случай наглядно демонстрирует сложности при ведении хирургических больных с присоединением COVID-19.
M. Cai и соавт. [60] сообщают об опыте экстренных операций на органах брюшной полости в г. Ухань в наиболее острую фазу распространения инфекции, с 15 января по 15 марта 2020 г. Были произведены вмешательства у 30 пациентов, 8 из которых оказались инфицированы COVID-19. У инфицированных больных были выполнены 2 аппендэктомии, 2 энтероколэктомии, 1 холецистэктомия, 1 гастрэктомия, 1 панкреатоеюностомия, 1 ушивание перфоративной язвы желудка. Летальный исход зафиксирован в 1 случае, остальные 7 пациентов успешно выписаны из стационара. В группе больных без COVID-19 летальный исход зафиксирован в 3 случаях. На основе полученного опыта авторы делают вывод, что течение послеоперационного периода у пациентов с бессимптомными или малосимптомными формами заболевания остается практически неизменным. Несмотря на малое количество клинических данных, исследователи также предполагают, что на летальность у хирургических больных с COVID-19 большее влияние может оказывать не сам вирус, а неправильные решения в отношении тактики их лечения.
Следует заметить, что данных об особенностях тактики и техники хирургических операций у больных с новой коронавирусной инфекцией пока опубликовано немного, что объясняется коротким промежутком времени, прошедшим с начала пандемии. Однако анализ уже имеющихся сведений может быть чрезвычайно ценным для хирургов, сталкивающихся сегодня с пациентами, у которых подтверждено или подозревается инфицирование COVID-19.
Заключение
Безопасное и обоснованное выполнение оперативных вмешательств, а также работа хирургических подразделений в условиях пандемии COVID-19 представляют собой непростую задачу. Учет уже полученного опыта и рациональное внедрение рекомендаций, разработанных международными научно-практическими сообществами, безусловно, являются полезными для оптимизации процесса хирургического лечения больных в условиях пандемии, обеспечения инфекционной безопасности пациентов и медицинского персонала.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.